Formulaire d’incident de confidentialité

Prénom *

Nom *

Courriel *

Date de l’incident *

Type de renseignements personnels affectés *

Nom

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Accès non autorisé par un(des) acteur(s) malveillant(s) ou potentiellement malveillant(s)

Divulgation accidentelle (. ex communication mal adressée, renseignement accidentellement mal sécurisé)

Perte de dispositif physiques ou de dossiers papier contenant des renseignements personnels

Vol de dispositifs physiques ou dossiers papier contenant des renseignements personnels

Autre

Description de toutes les organisations visées par l’atteinte y compris leur rôle en ce qui à trait aux renseignements personnels en question

Comment et pourquoi l’atteinte a eu lieu ?

Consentement *

Par la présente, je consens d’une façon libre et éclairée, à ce que tous les renseignements que j’ai communiqués soient consignés dans un dossier qui sera créer à propos de cet incident de confidentialité ou pour tout autre incident similaire. Je suis conscient que le dossier qui sera constitué sur l’incident sera accessible à toutes personnes impliquées dans le processus d’enquête s’y rattachant.